關於新一代重大傷病險 保險業務員沒說的事

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重大傷病險,也可以叫做重大傷病卡險,不同於傳統的重大疾病或特定傷病險,是只要一拿到健保署核發的重大傷病卡就可獲得理賠。

2014年11月推出的重大傷病險,目前市面上只有5家壽險公司有出(全台灣有24家的壽險公司),定期或終身還本的都有,當一推出時造成了一股小轟動,尤其是民眾家中已經有長輩領有健保核發的重大傷病卡卻沒有從原先買的重大疾病險獲得理賠的人,更能風險的缺口;重大傷病險的保障涵蓋重大傷病22類、近400項多,而且相對比起來理賠認定更簡單,除了DM上有直接寫明排除「先天性疾病」及「職業病」兩大原因外,其實還有些細節是業務員沒說的。

先天性疾病包含: 先天性凝血因子異常、先天性新陳代謝異常、先天性免疫不全、心、肺、腸胃、腎臟、神經、骨骼系統等地先天性畸形及染色體異常、先天性肌肉萎縮症、外皮的先天畸形,以及早產兒所引起的神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等併發症共八項。

每張保單的設計,都一定有它的獨特性或互補性,就像長看險、類長看險及殘扶險的設計,就是有互補的功能,沒有單獨一張就可以打遍天下無敵手,而傳統重大疾病險、特定傷病險及重大傷病險也是一樣,並不是重大傷病險就一定比傳統的重大疾病及特定傷病還要好。

像是「急性腦炎」、「心肌梗塞」「冠狀動脈繞道手術」、「猛爆性肝炎」、「主動脈外科置換術」、「心臟瓣膜手術」、「再發性肺動脈高血症」、「良性腦腫瘤」、「帕金森氏症」、「風濕性心瓣疾病」、「川崎病併有心臟病發症」、「史底耳氏病」,這類屬於重症及急症的,就不是重大傷病險的保障範圍了。

根據衛福部102年醫療統計年報統計,每一百名健保被保險人,就有將近四名重大傷病患者,以心臟病、惡性腫瘤及腦血管疾病的每年住院給付點數的比例為前三大,國人十大死因中,就有六項為重大傷病,除了前三大死因惡性腫瘤(癌症)、心臟疾病、腦血管疾病外,還包括高血壓、慢性肝病及腎炎等。然而並非每一位心臟疾病及腦血管疾病患者,都能取得重大傷病卡的。

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不過以上圖的統計數字來看,其中以癌症比率最高達48%,其次分別為慢性精神病、全身性自體免疫症候群及透析病患,以上合計約占總領證數的86%,是大多數國人所罹患的疾病。

過去投保重大疾病或特定傷病險,保戶申請理賠時,還要提出醫師開立的診斷證明書,再交由保險公司判斷是否符合保單條款的理賠條件。然而在這部分,就是常常保戶與保險公司產生爭議的時候。

而重大傷病險是以「領取重大傷病卡」作為理賠標準,等於是將理賠判斷權,交給核發重大傷病卡的健保署,也就是說,只要取得健保署發出的重大傷病卡,就可以獲得重大傷病保單的保險金理賠。保戶只需去了解主管機關公告的「重大傷病」範圍,不需搞懂繁複的保單條款,而造成罹病才發現無法理賠的誤會。

有的新重大傷病險也規定,當健保署新增重大傷病項目時,保障範圍便自動延伸,即便公告項目縮減,仍適用契約訂立時的公告,重大傷病項目只增不減,亦也不需增加額外的保費。

建議保戶以保大不小的原則,先從家族疾病史及個人的健康狀況下去做考量,再來做討論做保單的配置。

以上部分內容參考書籍: 買對健康險「smart智富月刊」200期

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