關於重大傷病險的完整介紹、常見問題、理賠方式

 

106年11月8日,台灣人壽終於出了一年一期保證續保的「重大傷病險」,這大大給了保戶們和在保經工作的業務員,有更好規劃全險的方式了。

以往要規劃到完整的保障型商品,都得東湊湊西湊湊的兩三家保險公司,才來有辦法規劃出低保費高保障的組合。

現在台灣人壽出了一年一期的重大傷病險0歲就可買,等於讓保戶可以更省主約的保費,往後的重大傷病險有更多的選擇了。要殘扶險、要實支實付險、要重大傷病險、要癌症險,台灣人壽一個主約就搞定!

雖然對於重大傷病險介紹的文章,筆者應該寫不只超過一篇了,但鑒於實在越來越保戶詢問,近期筆者也多做了很多功課,所以再一次的資訊加強更新,透過這篇再把重大傷病險介紹一次吧!

全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限 105年1月1日起適用

以下的內容依序為:

  1. 重大傷病卡的關鍵數字

  2. 重大傷病險的理賠認定

  3. 重大疾病險與重大傷病險到底哪裡不同?

  4. 必買重大傷病險的理由

  5. 重大傷病險的常見問題

 

關於重大傷病卡的關鍵數字

  • 105年健保署統計資料,國人每3.34分鐘就有1人新申領重大傷病卡證明國人,累積領證數已達95.5萬張(甚至有人罹患兩種以上的重大傷病)。

  • 也就是每24人,就有一人罹患重大傷病,平均每100人中就有4人罹患重大疾病,用掉健保三成的費用,每100元健保費,就有27元是花在重大傷病患者身上。

  • 根據2014年的統計,雖然重大傷病人數較2013年少了8142人,但2014年的健保重大傷病醫療費用,卻比2013年的1625億,成長了3.3%

  • 每一百個人當中,就有約45人是因癌症、約21人是因慢性精神病、約11人是因自體免疫症候群、約8人是因洗腎而領重大傷病卡。

  • 重大傷病險適用目前健保公告中的22項重大傷病(先天性疾病與職業病共8大項除外),並可細分至 300多項需長期治療、花費較多的重大傷病疾病。

  • 在所有的健保支出中,因重大傷病的醫療給付佔健保支出27.2%,也就是說4.1%重大傷病人口,使用了27.2%的健保資源。

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重大傷病險的理賠認定

雖然健保的重大傷病證明會因疾病的不同,而給予不同的使用年限,有可能是數個月、3年或5年,也可能是永久使用期,然而商業保險的重大傷病險理賠規則是「一取得證明,即給付保險金額」,不用擔心重大傷病使用年限的長短,會影響理賠的權益。

除此之外,與傳統的重大「疾」病險不同的地方在於,重大疾病險對於疾病的理賠認定上較嚴苛。像是以腦中風來說,傳統的重大疾病要能獲得理賠,就幾乎達到相當嚴重的殘廢狀態才符合重度的標準,而重大傷病則是包含了四類的腦血管類型,不管是急性腦血管或腦血管病變都符合重大傷病的範圍。

另外針對慢性腎衰竭(洗腎)來比較傳統重大疾病與重大傷病的理賠認定來說,重大疾病還是屬於較嚴苛的標準。重大疾病險的認定是要1. 慢性非急性 2. 衰竭、無復原能力 3. 「長期」且規則的透析治療,幾乎要到末期的階段,且需終身洗腎的狀態才符合。

然而健保核發重大傷病證明,是依據慢性腎病但腎功能急速衰敗必須洗腎,或急性腎衰竭要洗腎,就會先給三個月個的重大傷病有效期限。

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重大疾病險與重大傷病險到底哪裡不同?

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重大疾病的認定偏向是,被保險人屬於急性或重度,和需長期照護狀態。
重大傷病的認定偏向是,被保險人屬於慢性、需長期照護,和龐大治療費用。

重大疾病的保障項目為七項疾病,若與特定傷病險結合,約共20~30項疾病。
重大傷病的保障項目為300多項疾病,詳細可見 全民健康保險重大傷病項目

市面上的重大疾病險,有些會因不同的疾病而理賠不足100%的保險金額。
而目前市面上普遍的重大傷病險,則是一取得重大傷病證明,就100%的保險金額理賠。

重大疾病險的理賠判斷,必須是提出醫師開立的診斷證明,再經由保險公司判斷是否符合保單條款之理賠條件,常常這過程就會與保險公司產生爭議。
重大傷病險是將理賠判斷權,交給核發重大傷病卡的健保署,仰賴醫師的判斷是否給予重大傷病證明。

重大疾病險全民都可購買。
重大傷病險必須有「全民健康保險身份」,因此若是長居國外,且無健保身份者,無法投保。

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必買重大傷病險的理由

保障型保險,大致上可以分為兩種的保障。

  • 「院內」:給付住院日額、手術費用、雜費、化療放射線治療等在醫院內進行的醫療行為,例如住院日額險、手術險、實支實付險、癌症險等。

  • 「院外」:不管是否有在醫院進行治療,只要符合保險條款所列的疾病狀態,就給付一定的保險金額,例如重大疾病/重大傷病險、殘扶險何長照險等。

在規劃全險的保單中,以上兩種是保障不同面向的保單,尤其是院外型的保單,是給一筆理賠金,讓保戶有資金可以運用在買醫療器材、請看護等各種的安頓。

因為現在的醫療環境,住院天數越來越少,醫療技術越來越精密,代表著病人的治愈率越來越高,可以擁有較好的醫療品質,但同樣的病人口袋也得夠深,因此為了要避免高自費的醫療風險,就一定要搭配「院外」的保障商品,才不會因理賠金不夠,而造成醫療負擔。

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內視鏡達文西手術比較

較常見的「達文西手術」「海扶刀」「氬氦刀」「雷射刀」等,這些扣除健保給付後,民眾得自費15萬 ~ 30萬不等,若買對實支實付險,這些費用或許可以透過保險分擔。但若是罹患較嚴重的疾病,醫療費用可能就不是這幾十萬可以解決得了。

領取重大傷病證明的患者,可能要開始進行一連串的治療,或是因身體狀況,而無法過正常的生活,甚至可能面臨生命的最終階段。被迫中斷的人生,恐怕有許多事未完成,這筆保險金,既可以用來積極治療與,也可用來如旅遊、完成自己的願望或處理後事等。

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例如治療癌症較常見的標靶藥物,光一個月的費用高達十萬以上,而一個治療期就至少半年。若用更好的免疫療法,一年更是高達數百萬醫療費用,這都不是「院內」醫療險可以給付的,而是得透過一次性給付的重大傷病險保單來分散醫療費用的風險。癌症標靶藥物治療費用

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「重大器官移植」這個項目在重大疾病和重大傷病險都是屬於保障範圍內的項目,某位保戶為了做心臟移植(重大器官移植)花了六百萬,因買兩張實支實付保單(正本+副本),總共獲得約130萬的理賠金,雖然實支實付的部分幾乎是賠到頂了,但當初若有規劃重大傷病或重大疾病的保單,還可以再為醫療費用少負擔一點。

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 「燒燙傷」的復原期往往都要數月,甚至數年之久,若燒燙傷的面積較大,可能得長時間住院且持續的復健,一個月的治療費用就高達數十萬,除了搭配院內型的保單,也要搭配院外型保單,來抵抗開始復健所產生的費用風險。

在重大傷病的項目中,只要符合燒燙傷面積達全身百分之二十以上或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者,就可以領重大傷病證明。螢幕快照 2017-12-11 下午2.56.57.png

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直到民國87年以後,「精神疾病」才被主管機關從除外不保事項中刪除,也就是說在民國87年之後推出的醫療險商品,就不再將精神疾病除外不保了,所以若您的醫療險是在87年以前所買的,建議可以翻一翻您的保單條款中的「除外責任」是否有精神疾病。

以目前的保障型商品中,重大傷病險是較完整保障慢性精神病的保險,例如器質性病態(失智症)、情感性精神病、思覺失調症(精神分裂症)、妄想症、譫妄、自閉症和亞斯伯格症等。

經衛福部統計重大傷病核發數量中,慢性精神病是僅次於癌症的第二大類型,相當於每100位持有者中,慢性精神病就有21位。

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對於還尚未規劃殘扶險的保戶,也可以考慮先規劃一次性給付的重大傷病險,雖然兩者是不同類型的保單,罹患重大傷病的人,經過治療還是有機會再度康復,但處於長期照顧狀態的人,要在完全康復可能就相當困難了。

細看重大傷病險的300多項疾病,像是癌症、重大燒燙傷、漸凍人(運動神經元疾病)、類風濕性關節炎、呼吸衰竭、重症肌無力、脊髓損傷、多發性硬化症和自體免疫症候群等,都是有可能會造成長期照顧,很有可能會先拿到重大傷病證明,再來才得到殘扶險的認定理賠,所以兩個保單有互補的功能,對於預算不夠買殘扶險或長期照顧保險商品的人,不妨可以先考慮規劃較便宜的重大傷病險。

全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限

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「保障項目多、保障範圍廣」幾乎是買重大傷病險的真正原因。相較於重大疾病險的 七項保障,重大傷病險適用健保公告中的 22類重大傷病,可細分至 300多個小項的疾病,比重大疾病險的保障範圍還來得更多。

比較市售較熱賣的重大疾病險、重大傷病險與重大疾病暨特定傷病險保費(不含主約):

保額 100萬的 30歲男性
重大傷病險的保費 2,800元
重大疾病險的保費 2,180元
重大疾病及特定傷病險 3,500元

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重大傷病險的常見問題

市面上有平準費率和自然費率的重大傷病險,怎麼選?

平準型:長年期保費攤平,保費固定,彈性較低。
自然型:保費年年逐步調漲,保費不固定,彈性較高。

從保費的出發點來看,年紀越小的人,越適合買平準型,像是嬰幼兒保單最熱賣的友邦人壽愛無憂癌症險,30年期,保額 250萬,保費只要 2,250元,也就是從 0歲到 30年,每年的保費都固定 2,250元,非常便宜。

可是要注意的是,平準型買了後就不建議隨意解約,且當過了保障年期,若要再買就得重新再簽訂要保書,勢必得再做一次健康告知的動作。

自然型是大多數人買的,雖然保費年年調漲,但保證續保至保障年齡,且可以隨時做保單的變更及調整,是大多數保戶的選擇類型。

 

承保後,若健保重大傷病範圍刪減疾病時,會不會因刪減該疾病後而導致無法理賠?

當保戶承保後,於保單的條款後面會附上重大傷病範圍的附表,如果將來健保刪減重大傷病範圍的疾病時,還是會理賠當時承保所拿到的保單條款附表上列舉的疾病

承上題,因重大傷病範圍刪減疾病,而申請不到重大傷病證明,怎麼申請理賠?

檢具ㄧ家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立且符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次「重大傷病」病歷摘要,來取代重大傷病證明,向保險公司申請理賠。

承保後,若健保重大傷病範圍增加疾病時,我的保障範圍是否也會隨之增加?

如果健保重大傷病新增了疾病是保單條款後面的重大傷病附表所沒有的,只要保戶在保險期間首次罹患且取得重大傷病證明,保險公司還是要理賠。

承上題,當重大傷病範圍增加A疾病,之後又刪除A疾病,那A疾病是否可獲得理賠?

假設保戶在103年承保後,重大傷病範圍在106年新增A疾病,被保險人在健保增加A疾病這106年期間內罹患,就算之後健保在107年刪除A疾病,保險公司還是要理賠。

但若是在107年(已刪除後)罹患,保險公司就不會理賠,因A疾病已不在重大傷病範圍內。

被保險人身故而無法取得重大傷病證明,如何申請理賠?

檢具因確定診斷屬於重大傷病而獲准核退醫療費用之單據或一家「區域醫院」層級以上(含)之醫療院所開立符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次「重大傷病」病歷摘要等證明文件以取代重大傷病證明文件正本。

重大傷病證明申請過程中,超過保險期間怎麼辦?

在保險期間或保險期滿後,申請到重大傷病證明, 都可以向保險公司申請理賠,但前提是要在保險期間初次罹患重大傷病。且要注意兩年的請求時效。

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