失能險從開賣以來，經歷了多次的停售與改版，每一次的變動可都不是調整保費這麼簡單而已，當去細看條款都可發現與上個版本的差異，有可能是保險公司把條款的部分解釋寫的更嚴謹了，又或是主關機關的示範條款變更等，都可能造成商品的停售。

保險的條款，就如同法律一樣，必須因應社會上的經濟、環境或倫理道德等變化，與時俱進，針對原本解釋不明確或有爭議的部分做更細的名詞解釋與定義。

近期最明顯的案例就是 108年的「癌症」重新定義，牽動所有的保險公司都得把癌症險全部改版；起因是原本各家保險公司對癌症的定義不統一，導致許多爭議的案例發生，才讓主管機關決定硬起來，要求名詞定義全面統一，降低爭議的發生。

第一次申請被「拒賠」

這位男性保戶在投保後一年因右側腎水腫惡化，導致腎功能喪失，必須做切除右腎的手術，隨後將文件整理好送給保險公司申請理賠時，雖然歷經一個月被調閱病歷的過程，仍被以失能狀況未符合條款所約定而拒絕理賠。

拒賠原因

保險公司表示，因保戶的右腎切除未符達失能等級表的 6-2-1「大部分切除主要臟器者」，並表示若同時也切除「左腎」，才符合「大部分」的理賠定義。

何謂「大部分」？

這個理賠爭議的問題在於，到底何謂「大部分」？

條款中並沒有針對「大部分」做詳細的定義，是 51%? 70%? 80%?

若都是由保險公司主觀上的決定，那豈不是有損保戶的權益。

之後經由不斷的溝通，提供相關法院判決資料，並以「保險失能給付之實際認定上，不應執著於切除比例是否超過 50%作為唯一認定標準」，才與保險公司達到共識，理賠第九級失能保額的 20%失能保險金。

改版後的名詞定義

自 104 年 8月 4 日起，失能等級表就把上述案例的名詞做更明確的定義了。

上述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側，肺臟以切除二葉為準。

經主管機關對名詞定義的修正後，把所謂「大部分」改為「二分之一以上」且對稱器官和肺臟的切除也做了明確的定義。

當遇上理賠爭議

絕大多數的理賠案件，其實都可以很順利地獲得理賠，只有少部分的個案，可能會因條款上的解釋不明確，或事故原因等，導致雙方所堅持的立場不同。

若不幸真的遇上了，不要慌，你可以找你的保險業務員討論，或是保經公司的專業法務人員，還可以尋求免費的金融消費者評議中心協助。

---

_{Icons made by Freepik from www.flaticon.com}

Business photo created by onlyyouqj – www.freepik.com