就差幾個字,失能險差點理賠不了,理賠案例分享

失能險從開賣以來,經歷了多次的停售與改版,每一次的變動可都不是調整保費這麼簡單而已,當去細看條款都可發現與上個版本的差異,有可能是保險公司把條款的部分解釋寫的更嚴謹了,又或是主關機關的示範條款變更等,都可能造成商品的停售。

保險的條款,就如同法律一樣,必須因應社會上的經濟、環境或倫理道德等變化,與時俱進,針對原本解釋不明確或有爭議的部分做更細的名詞解釋與定義。

近期最明顯的案例就是 108年的「癌症」重新定義,牽動所有的保險公司都得把癌症險全部改版;起因是原本各家保險公司對癌症的定義不統一,導致許多爭議的案例發生,才讓主管機關決定硬起來,要求名詞定義全面統一,降低爭議的發生。

第一次申請被「拒賠」

這位男性保戶在投保後一年因右側腎水腫惡化,導致腎功能喪失,必須做切除右腎的手術,隨後將文件整理好送給保險公司申請理賠時,雖然歷經一個月被調閱病歷的過程,仍被以失能狀況未符合條款所約定而拒絕理賠。

拒賠原因

保險公司表示,因保戶的右腎切除未符達失能等級表的 6-2-1「大部分切除主要臟器者」,並表示若同時也切除「左腎」,才符合「大部分」的理賠定義。

舊版的失能等級表

何謂「大部分」?

這個理賠爭議的問題在於,到底何謂「大部分」?

條款中並沒有針對「大部分」做詳細的定義,是 51%? 70%? 80%?

若都是由保險公司主觀上的決定,那豈不是有損保戶的權益。

之後經由不斷的溝通,提供相關法院判決資料,並以「保險失能給付之實際認定上,不應執著於切除比例是否超過 50%作為唯一認定標準」,才與保險公司達到共識,理賠第九級失能保額的 20%失能保險金。

改版後的名詞定義

自 104 年 8月 4 日起,失能等級表就把上述案例的名詞做更明確的定義了。

上述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。

經主管機關對名詞定義的修正後,把所謂「大部分」改為「二分之一以上」且對稱器官和肺臟的切除也做了明確的定義。

當遇上理賠爭議

絕大多數的理賠案件,其實都可以很順利地獲得理賠,只有少部分的個案,可能會因條款上的解釋不明確,或事故原因等,導致雙方所堅持的立場不同。

若不幸真的遇上了,不要慌,你可以找你的保險業務員討論,或是保經公司的專業法務人員,還可以尋求免費的金融消費者評議中心協助。


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