四百萬的理賠額度,實支實付佔了一半以上

不要懷疑,其實大部分大大小小的醫療事故,都可以牽扯到實支實付的理賠。

在現今保單規劃的趨勢上,保險業務員幾乎都把實支實付納入規劃的範圍中;也因此,在每個人的保單中,實支實付幾乎是必備的險種了。如果你沒有任何實支實付,保險業務員也沒幫你做規劃,你可能要重新思考這位保險業務員的專業程度了。

即便我們引以為傲的全民健保,現在的覆蓋率甚至高達 99% 以上,但你還是可以聽到身邊朋友動手術花了十幾萬的醫療費用,打開收據來看,才知道原來像是特殊材料費、重大或新式手術等都不在健保的支付範圍。

不過,商業保險的「實支實付」可以填補這塊健保的缺口,顯得實支實付對大眾的重要性。


筆者從事保險業已七年的時間,截至現在統計已幫客戶理賠的金額為 3,974,909 元,且 99% 為醫療保單的理賠,平均每件約理賠 28,000 元,甚至可以說,這將近四百萬的理賠,其實有七成都跟實支實付有關(另一部分為一次性重大傷病理賠)。


那麼,實支實付的理賠,發生在哪些實際案例上?

底下幾篇是筆者過去寫的理賠案例,可以發現這幾個案例的共通點都是在「醫療雜費」的花費居多,意思是健保不給付,民眾需自費的部分。

從小到意外受傷的門診治療、不需住院的門診手術,或甚至住院手術,基本上都脫離不了實支實付的理賠範圍,實支實付可以說是將風險的涵蓋範圍從小、中、大都有,只是實支實付的理賠有一定的上限,並不是光靠實支實付就可以轉嫁所有可能的風險,還必須另外搭配癌症險、重大傷病險、長照險等才能建構好較完善的保障規劃。

實支實付最重要的兩大保障範圍:

  1. 住院日額
    根據全民健保住院醫療費用統計,病房費為最高的醫療支出,其次為手術費與特殊材料費。
    以健保雙人病房為例,每日平均還要補差額一兩千元左右,因此如果有買到足額的實支實付額度,就不用擔心還要自掏腰包了;不過,如果想住進更高等的病房,又或是把看護費用也考慮進去,實支實付的住院日額給付就建議要拉高到五六千塊以上比較好了。
  1. 醫療雜費
    「醫療雜費」的額度是最最最重要的指標,是在做保單健診時首要看的數字;在下面的幾篇理賠案例中,可以發現醫療雜費的比例佔據最大的部分,比病房費、手術費等的支出還要更高。
    現在的醫療環境,新創與微創手術盛行,執行手術前醫師會與病人討論手術方式的選擇,以及想要用什麼等級的醫療材料,當病人想要得到較好的醫療品質,在醫療雜費上勢必就會花費較高的金額。
    因此,醫療雜費的額度,建議至少規劃在 20 萬或更高。

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