肥厚鼻炎、鼻中隔彎曲、羊膜生長因子,必要性醫療保險理賠爭議

在保險理賠中,醫師所認定的治療方式並不一定都能獲得保險給付。許多案例顯示,保險公司可能依據醫療常規與專業醫師的共識來決定是否給付,而非單純以治療醫師的判斷為準。例如,一位患者因上背挫傷住院,接受肌肉攣縮鬆解手術並自費使用羊膜生長因子,但保險公司拒賠,原因是評議中心認為羊膜生長因子並非該疾病急性期的常規治療,也不必在手術中使用。

另一個案例中,患者因肥厚性鼻炎和鼻中膈彎曲,住院接受手術並使用高濃度血小板血漿(PRP)治療,但同樣未獲保險給付。評議中心指出,現有醫學文獻尚無證據顯示 PRP 能促進手術傷口癒合,並認定該治療缺乏醫療必要性,無法符合理賠條件。

這些案例強調,保戶在選擇治療方式時,應考慮是否符合保險條款的認定範圍,並非所有醫師建議的療法都能獲得理賠,了解條款內容可避免未來的爭議。


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