實支實付型太重要了!

外在環境的改變:醫療科技發達、微創手術問世、高齡少子化、健保危機、DRGs政策、第二代第三代健保改革,都是在提醒著我們,開始重新檢視自己的保單吧!

聽聽台灣心臟權威名醫對健保及未來的看法

 

未命名

「實支實付」是針對健保不給付的自費金額
「實報實銷」方式,在保單理賠金的限額內即可申請理賠

其實健保DRGs實施後,大部分的民眾都不是很有感覺,直到得住院動手術,而且才住沒幾天就被趕出院休養,還發現帳單的自費額變這麼高,才發現原本所買的終身型日額給付醫療險,已不能補償大部分醫療自費的損失。

 住院天數減少、自費項目增加

   心肌梗塞病患須加裝心臟支架,以往住院平均八天,現在DRGs實施後,平均住院五天醫院就開始趕人了,健保給付的心臟支架約兩萬元,但若要用更好的塗藥支架約八萬元,民眾須自費補六萬元的差額。

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     假設心肌梗塞病患要安裝兩支塗藥支架,必須自付十二萬元,並且只有買一千元住院日額給付的保單,在DRGs實施後,所獲得的住院保險金,從原本的八千元(8天x1,000元),剩下五千元(5天x1,000元),外加一筆心肌梗塞手術費用,以常見的理賠六十倍住院限額估算,則為六萬元(1,000元x60倍),不計入其他理賠雜項,約可獲得六萬五千元的保險給付。

     但如果病患買的是實支實付醫療險,與住院兩千元日額給付的保費相同,一次住院可最高實報實銷十二萬元醫療雜費,依上例,住院五天可領一萬元的保險金,加上實報實銷十二萬元塗藥支架費,共領回十三萬元。

     你會發現,給付住院日額醫療險和實支實付醫療險,在保費接近的情形下,理賠金額居然會差距一倍。

參考下圖健保局所統計的100年住院總費用中,病房費僅占24.2%,其餘一大部分都是手術費、藥費、雜費。100年病房費占住院費用2成4

     顯示早年民眾所買的終身型日額給付保單,隨著健保實施DRGs後,民眾的保單也需跟著改革,應把日額給付降低,專門支付雜費的實支實付比例增加,才能保障住院手術的自費損失。

門診手術增加

      不僅住院天數減少,自費項目增加,以往動小手術也需住院的常規,隨著醫療的進步和DRGs的實施,小手術都變成了「門診手術」,門診手術就是當天開刀當天回家休養,無須住院的意思(如白內障的水晶體置換手術)。

     無須住院,也就是說原本買的住院日額給付的醫療險,就無法獲得理賠了。所以建議保戶要買實支實付的醫療險之前,也要注意看條款是否有「門診手術理賠」。

 實支實付型醫療險該如何選?

  1. 雜費(住院醫療費)額度越高越好

    所謂魔鬼藏在細節裡,大部分民眾都不知道,其實雜費中的醫材是自費占比最高的部分。要拉高雜費的額度,筆者建議利用雙實支實付或三實支實付的方式,來攤平雜費的負擔。

  2. 雜費給付的範圍越廣越好

    某些保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確,因此不會把材料費視同雜費一起理賠,可是手術材料費往往就是最貴的一筆費用。

    所以保戶應買有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用之醫療費用」這項條款,且在更細看條款內容,還可以發現是概括式理賠還是列舉式理賠,因概括的範圍較廣,所以在選擇實支實付時,建議以「概括式」的優先篩選。

  3. 手術費與雜費分開給付

    有的保險公司會把手術醫療保險金和住院雜費混在一起來合併給付,如果有動手術,就可能會把住院雜費的額度吃掉,因此建議選擇實支實付型醫療險時,最好選兩者分開理賠的保單。

  4. 門診手術

    醫療科技發達,微創手術問世,門診手術的機會越來越多,對民眾一方面是好的,另一方面卻得負擔更高的醫療費,且在較早期的傳統的醫療險保單,針對門診手術的理賠額度都不高,為了因應趨勢,現在的較新的實支實付險,針對門診手術的保障額度都提高了許多,甚至是比照一般外科手術的額度下去理賠。

  5. 保證續保

    通常年紀越大,罹患疾病的可能性就越高,選一張有保證續保機制的保單,就算罹患疾病了以後,保單還是可以續保,還是有保障給付的效力存在。

  6. 高比例給付「非健保身分」住院的理賠

    很多名牌的醫生,因為看不慣健保制度的發展,為了脫離健保,紛紛自行出去開業,所以民眾若想看名牌醫生的門診,就得自費了。再加上DRGs實施後,病人用自費的方式入住病房的機率也越來越高了。

    且若是需經常出國的保戶,在國外就醫的醫療費用也有機會利用非健保身份就醫的條款,向保險公司申請理賠,一般「非健保身分」的醫療險都是給付65%~75%,最高的則有到85%。

延伸閱讀解說<副本理賠 – 雙實支實付醫療險>

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