隨著人口老化及醫療技術進步，越來越多人進入百歲世代，但隨之而來的則是長期照護需求的增加。為因應這一現象，長期照護保險（長照險）成為轉嫁未來照護風險的重要工具。然而，當保戶申請理賠時，保險公司需要根據一定的標準來認定是否符合理賠資格，其中最主要的依據便是生理功能障礙與認知功能障礙。
一、生理功能障礙的評估
1. 巴氏量表（Barthel Index）簡介
生理功能障礙評估主要側重於個體在日常生活中的自理能力，而巴氏量表（Barthel Index）則是常用的評估工具。該量表主要用於衡量個人在基本生活活動（Activities of Daily Living, ADL）中的獨立程度，涵蓋以下幾個方面：
- 進食能力
- 個人衛生與梳洗
- 穿衣
- 如廁
- 行走能力（步行與上下樓梯）
- 轉移能力（例如從床到椅子）
- 控制排泄功能（大、小便）
每個項目均會根據完成的獨立程度給予不同分數，最終累計得出一個總分。通常，得分越低意味著自理能力越弱，需要更多日常生活上的協助。
2. 巴氏量表在長照險理賠中的應用
在長照險理賠認定中，巴氏量表能夠客觀量化受保人的身體功能損失情形。具體應用包括：
- 評估照護需求： 當被保險人因疾病、意外或老化等因素導致日常活動能力下降時，醫師會透過巴氏量表進行評估，確定其是否達到需要長期照護的標準。
- 確定理賠金額： 根據巴氏量表的得分，有些保單會依據不同的評分階段提供一次性或分期給付的長期照護金，從而減輕家庭因照護支出帶來的經濟壓力。
- 定期重新認定： 由於個體健康狀態可能隨時間變化，部分保單要求每年重新進行巴氏量表評估，確保理賠資格與實際狀況相符。
這種評估方式不僅具有科學依據，也能使理賠流程透明化，避免主觀判斷的誤差，確保符合理賠標準的人能夠及時獲得支援。
二、認知功能障礙的評估
1. ICD-10-CM標準
認知功能障礙主要涉及大腦功能受損，常見於失智症、阿茲海默症等疾病。國際上，醫療專家普遍採用ICD-10-CM（International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification）來對這類疾病進行分類和診斷。該標準提供了明確的診斷依據與分類系統，涵蓋了多種認知障礙相關疾病，有助於醫師進行統一判定。
2. 臨床失智量表（Clinical Dementia Rating, CDR）
除了ICD-10-CM，臨床失智量表（CDR）也是評估認知功能障礙的重要工具。CDR量表主要根據以下幾個領域來評估患者的認知及功能表現：
- 記憶能力
- 定向力（方向感）
- 判斷與問題解決能力
- 社交參與
- 家庭生活與日常活動
CDR會根據上述領域給予一個綜合評分，通常分為0（無認知障礙）、0.5（極輕度）、1（輕度）、2（中度）及3（重度）。在長照險的理賠認定中，當受保人達到一定的CDR評分（例如≥2，中度以上失智）時，即可符合認知功能障礙的理賠標準。
3. 認知功能評估在理賠中的應用
認知功能障礙的評估主要用於以下幾個方面：
- 判斷照護需求： 當患者因認知退化而無法自主完成日常生活活動時，便需要長期照護。ICD-10-CM提供了診斷依據，而CDR則進一步量化失智的嚴重程度，作為申請理賠的重要參考。
- 確保評估客觀性： 結合ICD-10-CM與CDR兩套標準，能夠最大限度降低評估過程中的主觀誤差，確保理賠決策依據統一且科學。
- 動態調整理賠： 由於認知功能可能隨疾病進展而惡化，部分保單也要求定期重新評估，以便及時調整理賠標準與給付金額。
長期照護保險作為面對日益嚴峻的老年照護問題的一項重要風險轉移工具，其理賠認定標準具有高度科學性與客觀性。通過巴氏量表評估生理功能障礙，醫師能夠明確受保人日常生活中的自理能力；而結合ICD-10-CM與CDR，則能夠對認知功能障礙進行系統評估，確保理賠標準的統一性與公平性。這兩項評估方法不僅幫助保險公司在理賠時做出合理判斷，同時也保障了真正需要長期照護支援的保戶能夠及時獲得資金援助，從而緩解家庭照護負擔。
隨著社會老齡化趨勢加劇，了解並熟悉這些評估工具對於保戶和保險從業者而言，都具有重要意義。只有透過科學、客觀的評估，才能真正實現風險轉嫁與資源合理配置，為未來的長期照護提供有力支持。
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