很多人以為，只要「不是自己生病」，就一定算意外。
但實務上，真正的關鍵，往往不是你有沒有跌倒，而是「你能不能證明」那是一場意外。

一、起源

先生與家人到南部旅遊時，在階梯上不慎滑倒，當下只覺得腰部有點不適，並未立即就醫。
沒想到幾天後疼痛加劇，甚至無法正常行走，就醫檢查後，診斷為椎間盤突出，並住院接受椎間盤切除手術。

二、理賠卡關

出院後申請保險理賠時：

• 醫療險：順利理賠
• 意外險：保險公司拒賠

保險公司拒賠的理由是

「椎間盤突出屬於疾病，非意外事故所致。」

這是許多保戶常遇到的狀況：
明明是跌倒，卻怎麼被認定為「疾病」。

三、關鍵爭點解析

實務上，保險公司在判斷「是否為意外」時，重點不在於你「感覺是不是意外」，而在於是否符合三個要件：

1. 外來性（是否來自外在因素）
2. 突發性（是否非長期累積）
3. 非疾病引起

在這事故中，我們進一步調資料後確認：

• 過去無腰背不適就醫紀錄
• 無椎間盤突出病史
• 有明確跌倒事實
• 手術與傷勢時間具因果關聯

因此我們近一步與本公司法務部討論後認定，椎間盤突出並非內發性疾病，而是因外來滑倒所造成的傷害結果。

四、翻轉結果

為了讓保險公司重新審理，本案補強了以下資料：

• 全民健保就醫紀錄（證明無既往病史）
• 完整病歷與診斷資料
• 跌倒當下的外傷照片
• 事故經過的具體說明

經再次審查後，保險公司最終認定：

本次椎間盤突出屬意外事故所致，意外險應予理賠。

五、保險觀念提醒

很多的理賠爭議都是發生在：

• 太晚就醫
• 沒保留事故證據
• 事故經過寫得

「當下覺得不嚴重」，往往是日後被拒賠的開始。

六、常見問題

Q1：意外險有等待期嗎？
👉 沒有。意外險自保單生效日起即提供保障。

Q2：椎間盤突出是不是一定不賠意外險？
👉 不一定。
多數屬內發性疾病，但若能證明是外來突發事故所致，仍可能符合意外理賠要件。

---

關於險微鏡 – 歡迎討論、諮詢、規劃

_{Icons made by Freepik from www.flaticon.com}