「出院了，但醫生說還要追蹤三個月，每次門診都有自費費用，這樣保險還會賠嗎？」
這個問題，在做諮詢時被問到的次數，不比「住院多少天可以賠」少。而且坦白說，這個問題沒有一個萬用的答案，因為答案藏在你的保單條款裡。
為什麼會有這個問題？
過去住院天數長，出院就是痊癒，後續門診費用不多，這個問題不太重要。
但現在的醫療環境不一樣了。DRGs 制度實施之後，健保採「同病同酬」，醫院沒有動機讓病人長期住院，能出院就出院。許多原本要住院兩週的疾病，現在可能住三天就叫你回家，後續的追蹤、換藥、回診、自費藥物，全都變成「門診」。
於是就出現了一個很常見的狀況：住院期間的醫療費用反而不多，反而是出院後的門診自費，才是真正的大頭。
先搞清楚：「住院前後門診保障」是什麼？
很多保戶買了實支實付，但從來沒注意到條款裡有一條叫做「住院前後門診保險金」（各家名稱略有不同，也有叫「住院前後門診醫療費用」）。
這個條款的意思，簡單說就是：在住院前後一定天數內，因為同一個疾病回門診，也可以申請限額或定額理賠。
不同保單，保障的範圍差很多，主要差在兩個地方：
第一：前後幾天？
有的保單是住院前 7 天、出院後 14 天，甚至有的是前後各 30 天。天數越長，對出院後需要長期追蹤的疾病就越有利。
第二：費用併入雜費還是獨立給付？
這個差別很關鍵。有的保單把住院前後的門診費用「併入住院雜費額度」一起計算，也就是說門診費用和住院期間的自費費用共用同一個上限，住院花越多，門診能賠的就越少。
另一種是「獨立給付」，門診費用有自己的額度，不跟住院雜費搶。這種當然對保戶比較好。
實際案例：同樣的疾病，兩種結果
我有一位保戶，僅住院三天，出院後持續三個月的門診追蹤。
她當時拿著出院後的收據來問我：這些還能理賠嗎？
我翻了她的保單，發現她的實支實付條款寫的是：「出院後 30 天內，因同一疾病接受門診治療的費用，依實際支出理賠，併入住院醫療費用限額計算。」
住院期間她的雜費幾乎用滿了，所以出院後三個月的門診費用，實際上能申請到的空間已經非常有限。
這個案例告訴我，同樣的診斷、同樣的門診費用，保單條款不同，最後的結果可以差很多。
哪些情況最容易有爭議？
1. 出院後超過條款規定的天數
如果你的保單規定出院後 15 天，但你第 20 天才回診，保險公司通常不會理賠這筆門診費用。
2. 「同一疾病」的認定問題
出院後的門診，醫院開立的診斷是否和住院時相同，有時候會有爭議。舉例來說，因心臟病住院，出院後因「心臟功能追蹤」門診，這通常沒問題；但如果出院後因為「高血壓控制」門診，保險公司可能會質疑是否為同一疾病。
3. 沒有保「住院前後門診」這一條
早期的醫療險很多根本沒有這個條款，尤其是十年以上的老保單。如果你的保單沒有這條，出院後的門診費用，基本上只能靠另外附加的門診險，或是自行吸收。
我的保單有沒有這個保障，怎麼確認？
可以用以下幾個關鍵字去翻自己的保單條款：
- 「住院前後門診」
- 「住院前後門診醫療費用保險金」
- 「出院後門診」
- 「手術前後門診」
找到了之後，要特別注意三件事：
- 出院後保障幾天？
- 費用是獨立給付，還是併入住院雜費額度？
- 適用的是限額理賠還是定額理賠
如果你現在的保單沒有這個保障
那在下次檢視保單或增購醫療險時，這個項目值得特別留意。
尤其是有慢性病史、或曾經動過大手術的人，出院後的門診追蹤幾乎是必然的，如果保單對這塊有保障，理賠金額往往比你想像的多。
不確定你的保單有沒有這個保障？歡迎把你的保單名稱傳給我，我幫你查條款
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