真實案例,因癌症申請失能險理賠完整解析

失能險是近幾年最熱賣的保單,尤其是今年的大改版,保費調漲、理賠縮水,加上業務員與媒體的催化造成搶購風潮,讓某些保險公司因投保人數太多,核保人員負荷不了,原本審核只要一兩個禮拜的時間,延長到兩三個月以上,還祭出補償咖啡卷的措施給晚拿到保單的保戶。

失能險是一張「長期給付」的保單,類似勞保失能的給付方式,萬一不幸發生失能,若屬較輕的程度,有數十萬或上百萬的一次金理賠,而若屬較嚴重的程度,除了可以拿一次金之外,還會啟動每年或每月持續給付的失能金,少則給付 15年,多則給付至 50年以上之久。

失能險的保障是什麼

假設買保額 250萬(月給付 5萬)的失能險,若不幸因意外車禍,導致雙目失明屬最嚴重的一級失能,並符合條款所述,被保險人可以先領取 250萬的失能一次金,再接著每個月領 5萬失能金,可領 180個月,等於這張保單預計給付共 1,150萬(250 + (5 * 180)),維持被保險人因失能無法工作的生活。

不是一張失能診斷證明書就可以申請理賠

失能險保障五大面向:中樞神經、眼耳口鼻、胸腹部臟器、脊椎(軀幹)、上肢與下肢。

每個部位的障害,都有不同的診斷報告需提供給保險公司做失能的佐證,例如失明的測定須通過測盲(Malingering)檢查,因中風導致上肢或下肢的機能受損須提供肌力(MP)、神經傳導檢測(NCS)、因意外導致的手臂機能障害須提供活動關節度數(ROM)報告、失智症要提供認知功能評估表(MMSE)與臨床失智評估量表(CDR);除了提供了以上檢驗報告,建議保戶再提供專科醫師鑑定的「勞工保險失能診斷書」。

失能診斷程序

被保險人以「罹癌」為主要原因申請失能險理賠:

  1. 必須先確認「事故原因」也就是「傷病部位」,如「右側卵巢惡性腫瘤第四期(末期)接受多次化療與手術」,有完整的診斷病名,包含左側右側或左腦右腦。
    卵巢癌 失能險 凱泰保險顧問網

  2. 是否因該傷病,導致併發症如癱瘓、器官切除、截肢、失去咀嚼能力或失語等,若是器官切除或截肢,還必須完整的敘述切除部位,如下圖:

    「病患於107年10月18日接受脾臟全切除,部分胃切除,遠端胰臟切除,左半肝臟切除,部分大腸切除,部分小腸切除,部分膀胱切除,腹網膜切除及淋巴腺清除手術。(已經於107年06月22日接受全子宮切除,二側卵巢全切除,部分腹網膜切除手術),於107年10月18日手術後入加護病房治療,目前仍於加護病房治療當中,因末期癌症終身無法從事工作,需專人照護,未來是否能進行化療仍有待評估。」
    螢幕快照 2019-11-21 上午10.25.30

  3. 失能等級表的胸腹部臟器神經障害還需透過日常生活活動能力量表(ADLs)評估食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等日常生活動作,確定是否影響到「工作」與「生活」能力,進一步確認失能的等級

失能險判定程序 凱泰保險顧問網

解析

從以上案例可得,該女性被保險人,因癌症導致多個器官全切除或部分切除,符合失能等級表的「臟器切除」:

  • 6-2-1:任一主要臟器切除二分之一以上者(主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎 臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道)

  • 6-2-2:脾臟切除者

失能險 凱泰保險顧問網

不需等待六個月觀察期,病人的事故日期於 107年6月22日,並於 107年10月15日入院,保險公司於 107年11月12日取其高的第九失能等級 20% 理賠失能一次金。

卵巢癌 失能險 凱泰保險顧問網

由於被保險人未來仍可能因癌症導致需他人日常看護,但「經六個月治療症狀固定,再行治療仍不能期待治療結果為基準判定」,因此若符合前述狀況,且判定「終身不能從事任何工作」,即符合「胸腹部臟器」的 6-1-1, 6-1-2, 6-1-3, 6-1-4 之失能等級,最高以失能第一級的 100%理賠。

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總結

被保險人投保遠雄人壽超好心B型失能照護終身健康保險,保額 150萬元,因卵巢癌第四期與器官切除作為失能險理賠主因,遠雄人壽以失能第九級(20%)先行理賠失能一次金 30萬,若未來被保險人經六個月症狀固定,且判定工作與生活能力的失能,就有可能啟動每年給付失能金的理賠。

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