實支實付理賠旋轉肌袖手術,但意外險會賠嗎?

在護理之家擔任護理師,約 50歲的女性客戶,某天 Line筆者說:「預計下個月住院進行肩關節鏡旋轉肌袖縫補手術,手術費用初估要 15萬左右,不知保單夠不夠理賠。」

筆者把這位客戶的保單資料調出來看看是否夠理賠,發現客戶在我這陸續投保的保單有兩個失能險、一個正本實支實付、一個一次性給付癌症險和重大傷病險,沒有意外險。

可是那張正本實支實付是計畫二的保額,雜費僅有 12萬的理賠額度,即便把住院日額及出院療養金加上去,可能還有兩三萬的缺口。

診斷證明書、收據與理賠明細

收據
收據
自費材料明細

保戶總共醫療費用 154,994元,保險公司理賠 123,550元

上圖的住院日額、出院療養金和手術費用,都僅理賠保戶實際支出的部分,故理賠金較少。

此次的旋轉肌袖手術因採用關節鏡的微創手術,健保給付很少,民眾需自費的額度較高,總共醫療費用約 15萬,而微創手術的醫材費用 144,000元,佔了整體支出費用的95%,大大凸顯實支實付的重要性。

因此實支實付保單的住院醫療費用(雜費)理賠 12萬已是理賠金的上限。

若是有雙實支實付,保戶不僅能完全轉嫁此次的醫療費用的支出,還能有多餘的理賠金做後續的安養及工作損失的填補。

所以只有一張實支實付的人,建議還是要檢視實支實付額度是否夠高,才能填補目前手術的費用風險,一般都建議至少15 ~ 20萬以上;若不足,除了拉高保額外,建議再多投保副本一張實支實付最好。

意外險會理賠旋轉肌袖手術嗎?

意外的定義:外來、突發、非自願。
非同時發生以上三者所致的事故,通常都較難認定為意外。

旋轉肌袖斷裂的主要原因通常有二:

  1. 過度伸展和提重物,這類型的損傷可能還會出現鎖骨骨折或肩膀脫位。
  2. 長期過度使用肌肉和肌腱,造成的損傷和撕裂,其中以年長者較為常見。

如果是已長年就診看肩關節的疼痛不適,後來醫生建議用手術為治療目的,就很有可能被保險公司認定為非意外所致,而婉拒理賠。

除非保戶能證明明確的事故,像是車禍、跌落等,或提供明顯的外傷診斷,提供好有力的證據,較能順利的申請到理賠。

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