騎車意外摔斷牙齒 裝假牙爭取理賠案例

這篇的理賠案例是筆者的保戶發生的,慶幸的是幫保戶規劃的意外醫療費用(意外實支實付)額度夠高,剛好填補此次的醫療費用。

但沒想到申請理賠的過程中,遭到保險公司拒賠,所幸我們透過評議中心申請評議,才將理賠金爭取回來。

顏面四肢擦挫傷 牙齒斷裂

保戶年紀 72歲,平時在住家附近騎腳踏車,當自己摔傷時立即到附近的一間中小型醫院治療,醫師診斷多處擦挫傷、瘀青和牙齒斷裂。

同一天到另一間牙醫診所就診,醫師診斷門牙斷裂,植牙有困難,改用牙橋的方式處置。

申請理賠

醫師診斷門牙處的斷裂,不適合用植牙,因此改裝「三顆假牙」用牙橋的方式,光是三顆假牙的費用是 66,000元。

保戶有兩張意外實支實付險,額度分別是 1萬和 8萬。

1萬額度的意外實支實付,在申請理賠後幾天內收到理賠金 1萬元。

另一家額度 8萬的意外實支實付,保險公司僅理賠 25,580元(含其他門診雜費)。

原因是這家保險公司認為,保戶當時的意外事故僅摔斷「一顆」牙齒,所以依損害填補原則,保險公司僅理賠一顆假牙的費用。
而另外兩顆假牙的費用,並不是意外事故造成,所以保險公司婉拒理賠。

爭取理賠 評議申訴

保險公司這樣的說法,讓我跟保戶都相當詫異,因為這樣的醫療處置方式,是基於醫師的專業判斷所建議的。

要進行牙橋的處置,醫師必須將斷裂牙齒旁邊的兩顆都磨小,才能安裝假牙,這並不是保戶希望的,所以保戶確實是因為這次的意外事故,造成了三顆牙齒的損害。

於是我先向保險公司做正式的申訴動作,30天後提供相關文件向評議中心申請評議。

財團法人金融消費評議中心 申請方式

理賠爭取成功

當評議中心收到我們的文件後,馬上向該保險公司反應此次的評議案件,於是我們很快的就在當天接到保險公司的來電,願意理賠另外兩顆假牙的費用。

意外實支實付額度

以筆者的從業經驗,其實蠻少人注重意外實支實付,普遍民眾大概都是兩三萬的保額,雖然兩三萬的保額,對於意外所造成的一些小風險,如門診治療、復健、拿藥等,應該算是足夠;但對於像是發生這樣的意外牙齒斷裂的狀況,就不一定夠填補的了風險了。

如果你已有壽險保單了,可以翻開保單明細那頁,看是否有「傷害(意外)醫療費用保險附約」這項,如果沒有,可以通知你的業務員做附加,或是把已有的額度再拉高一點。

或是你也可以考慮另規劃產物意外險,好處是保費較便宜,保障內容較廣,額度較高。

挑選產物意外險

市面上光是意外險可能就有上百張,沒有實際理賠過的民眾,會不知該從何挑出適合自己的保單。

筆者挑選意外險會時,著重以下地方:

意外實支實付:
舉凡門診、復健、藥材、醫材等,都是實支實付的理賠範圍,所以額度的高低很重要,建議至少三萬起。

意外失能:
失能認定範圍是否包含 1級~ 6級、理賠額度是否夠高。

重大燒燙傷/特定燒燙傷:
有很多的意外險,對於燒燙傷的理賠會打折,例如意外身故保額 100萬,針對此項目就僅理賠 20%的額度,也就是 20萬,因此建議越高越好,至少不要和身故金額度差太多。

骨折未住院:
這個也是筆者很常幫保戶理賠的項目之一,不管是小朋友打球受傷、騎車事故、摔倒等,都會造成輕微骨折。

非健保項目是否打折:
例如這篇文章說到的三顆假牙,就屬於非健保給付項目,有的保單會打折理賠,有的會全額給付,所以當然是全額給付對保戶較有利。

不只是意外實支實付的保障,醫療的實支實付更為重要,畢竟若因意外所導致的住院、手術等較大事故的情形時,醫療實支實付就會發揮作用,填補意外實支實付不足的保障。

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0975-000-510

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