去年有位客戶騎車跌倒，X 光出來是「右橈骨不完全骨折」，以為保險應該能理賠一筆，結果收到通知書才發現——金額遠比預期低。

為什麼？因為骨折理賠不是「骨折就全賠」，而是由三個因素相乘決定：骨折部位的日數、骨折等級的倍率、你的日額保險金。這篇文章帶你把計算邏輯搞清楚，下次看到理賠通知書就不會傻眼。

骨折分三個等級，理賠金差最多 4 倍

意外傷害險的骨折保險金，把骨折嚴重程度分成三個等級，並對應不同的給付倍率：

很多人以為，只要「不是自己生病」，就一定算意外。
但實務上，真正的關鍵，往往不是你有沒有跌倒，而是「你能不能證明」那是一場意外。

一、起源

先生與家人到南部旅遊時，在階梯上不慎滑倒，當下只覺得腰部有點不適，並未立即就醫。
沒想到幾天後疼痛加劇，甚至無法正常行走，就醫檢查後，診斷為椎間盤突出，並住院接受椎間盤切除手術。

二、理賠卡關

出院後申請保險理賠時：

• 醫療險：順利理賠
• 意外險：保險公司拒賠

保險公司拒賠的理由是

「椎間盤突出屬於疾病，非意外事故所致。」

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實支實付醫療險是近年來非常受歡迎的險種，它可以彌補健保給付的不足。但是，可能很多人都不知道，實支實付理賠的自費身份與健保身份是有區別的。

在使用健保身份就醫時，實支實付通常會是以收據費用的 100% 做理賠（限治療目有關的名目）；但使用自費身份就醫時，實支實付通常會以收據費用的 65% ~ 85% 理賠。因此，在其他條件相同的情況下，使用健保身份就醫的理賠金會比未使用健保身份就醫的理賠金高。

舉例來說，若被保險人因車禍住院治療，醫療費用為 30 萬。若被保險人使用健保身份就醫，通常保險公司會全額理賠 30 萬。但若被保險人未使用健保身份就醫，則保險公司則是理賠 19.5 萬元（30 萬元 x 65%）。

筆者每次在跟保戶介紹新生兒保單時，講到保費的部分都會特別提到定期醫療險在五歲之前的保費會比較貴，但五歲後的費率就會慢慢降下來，這也就代表保險公司經過風險精算後認為「小朋友五歲前的醫療風險較高」，因此保費較貴。

直到筆者自己的小孩開始去托嬰中心後，就不斷的各種感冒，接著醫師就建議辦理住院了，這才真正體悟到所謂的風險有多高，且筆者回想後也發現以往幫客戶辦理賠小朋友理賠時，在五歲前住院比例真的都偏高，因此五歲之前的醫療保障，除了實支實付外，也應著重在住院日額的保障。

50多歲的保戶，年輕時旅居美國、大陸工作，回台後在傳統產業擔任經理，對保險的規劃很有自己的想法，喜歡自己上網爬文，再來跟筆者討論該怎麼規劃保險，不僅是把保障型醫療險買滿，甚至對於車險、住宅險等，也都是自己做足功課。

某一天，筆者突然收到他的 Line 訊息，得知他因刷油漆從梯子上摔下來，腳足跟粉碎性骨折了，並想要詢問自己的保障額度有多少，他才能跟醫師討論要用什麼等級的醫療材料。

筆者攤開他的保障明細，有兩張醫療實支實付、一張意外實支實付、一張產物意外險（含意外實支實付），以及他們公司的團體保險，至少有五張保險可以申請理賠，粗算保障額度至少 35 萬以上，因此可以直接跟醫師說用最好的醫療材料，住進較高等的病房，甚至請24小時全日看護都可以，絕對綽綽有餘。

在護理之家擔任護理師，約 50歲的女性客戶，某天 Line筆者說：「預計下個月住院進行肩關節鏡旋轉肌袖縫補手術，手術費用初估要 15萬左右，不知保單夠不夠理賠。」

筆者把這位客戶的保單資料調出來看看是否夠理賠，發現客戶在我這陸續投保的保單有兩個失能險、一個正本實支實付、一個一次性給付癌症險和重大傷病險，沒有意外險。

可是那張正本實支實付是計畫二的保額，雜費僅有 12萬的理賠額度，即便把住院日額及出院療養金加上去，可能還有兩三萬的缺口。

失能險從開賣以來，經歷了多次的停售與改版，每一次的變動可都不是調整保費這麼簡單而已，當去細看條款都可發現與上個版本的差異，有可能是保險公司把條款的部分解釋寫的更嚴謹了，又或是主關機關的示範條款變更等，都可能造成商品的停售。

保險的條款，就如同法律一樣，必須因應社會上的經濟、環境或倫理道德等變化，與時俱進，針對原本解釋不明確或有爭議的部分做更細的名詞解釋與定義。

你是不是以為意外險只會賠意外身故、意外失能、意外燒燙傷、意外住院、意外實支實付？

真的有很多人不知道連輕微的骨折也可以申請理賠，因為大部分的意外險不會直接在 DM或文宣上明確寫「骨折未住院」的保障，導致很多保戶的第一個反應是「蛤！連這個也可以理賠？我都不知道耶！」

沒錯，就算只有負擔掛號費的而已，保險公司也必須依骨折的程度與部位來理賠保險金，從數千元到上萬元都有可能。