DRGs正在改變我們的就醫品質！

醫療自費增加？人球案例增加？住院天數減少？

筆者跟你分享如何透過保險轉嫁DRGs對我們的影響

什麼是DRGs？

     健保署中區分署專委陳墩仁解釋，DRGs採同病同酬，同種疾病不分治療方式、藥物或住院天數，給付都一樣。DRGs推動者、前衛生署長楊志良指出，過去健保論量計酬，醫師做越多、健保給付越多，醫療資源易浪費。

     DRGs是一種新的健保支付制度，同一種疾病，醫師不管採取何種藥物、治療手段、住院天數，健保給付醫院的價格就只有一種，也就是「同病同酬」。

舉例幾張圖讓你更清楚！

一病一價，割盲腸住院就有差

     例如割盲腸炎的住院病患，健保局給付約 3 萬 5000 元，採用傷口較小的腹腔鏡手術，比傳統的開腹手術，可多 1500 元左右的給付，形同鼓勵醫院多用小傷口的開刀法。但是 DRGs 則不管醫院採用哪一種手術，一種病患，通通只有一種價格。

      若是病患發生術後感染，原本健保局會再另外支付治療感染費用，但是 DRGs 實施之後，術後感染是醫院的問題，感染管控有問題，健保局不另支付費用，超出的費用醫院必須自行吸收。

     簡單來說同一種疾病就是同一種價錢，這個合理！

     但若是以醫院的立場，醫院當然會選擇下圖的A先生，A先生不容易引發併發症，手術的風險也相對低，而怕B先生手術後，復原不良，需多住院，容易造成醫院的負擔。

     台灣醫療院所在營運考量下，未來也有可能出現大改變，民眾先前所購買的「住院才賠」的商業醫療險，則因住院天數減少，理賠金額也會跟著縮水，權益亦間接受到影響。因此建議，每一個有買醫療險的消費者都應該了解什麼是 DRGs，民眾可以把握以下四個重點，重新檢視並加強保障缺口。

1.  住院日額
雖然日額型住院醫療險會因 DRGs 實施後病人住院天數減少，理賠天數也跟著下 降，但因目前各大醫院病房費差額仍需自費，且住院病房費不斷提高，因此最基 本的日額型住院醫療險還是不能少。

◎建議：買適當額度即可
所謂適當住院日額額度是指，如果生病住院，你會在哪家醫院治療，那間醫院的單人或雙人病房一天病房費是多少？這就是你所需要投保的最低額度。建議可以採用終身、定期險互相搭配。如果買的住院日額理賠金超過 5000 元，可以詢問保險公司是否可以調降到 5000 元，把多出的保費轉換到實支實付型住院醫療險。

2.  實支實付額度
雖然住院天數減少，但是住院期間該做的檢查、治療、手術等費用並不一定會跟著減少，甚至有可能醫院會把無法向健保局申請到的費用，轉嫁到病患身上變自費，所以民眾最好先檢視自己的商業保險中有沒有購買實支實付型的住院醫療險。

◎建議：提高額度
實支實付型住院醫療險只要有收據就會理賠，所以沒有的民眾最好要加 保，或是購買日額或實支實付二擇一給付的醫療險。已經有投保的保戶， 還要看理賠額度夠不夠，建議每次住院的實支實付額度上限最好超過 10 萬元。主要是因為像人工軟骨、心臟支架等，好一點的人工組織價格都 要超過 10 萬元，而這些都必須自費。

3.  門診手術額度
隨著 DRGs上路，部分醫院可能會將住院手術改為門診手術，因此保戶最好翻一 下保單條款，看看是否有門診手術理賠這一項，通常早期購買的終身醫療險或定期醫療險都沒有門診手術理賠。

◎建議：增加手術醫療險附約
部分保險公司有販售以手術為主約的定期或終身醫療險，也有保險公司提供手術醫療險附約，這些保險都包含門診手術理賠，保險公司會依照手術的項目給予定額給付。以保費來說，附約最經濟實惠，不過不是每個人都可以增購手術醫療險附約，還要看當初所購買的主約是否可以附加手術險。

4.  一次給付型醫療險
由於 DRGs 是以「住院」為前提的支付制度，所以對於一次給付型的商業醫療險影響較小。而一次給付型醫療險除了實支實付型住院醫療險外，主要還包括重大疾病險、癌症險，其中癌症險的檢視重點要看併發症有沒有理賠，因為早期的癌症險對於併發症大多是不理賠的。但是隨著癌症所衍生的併發症愈來愈多，因併 發症引起的治療費用愈來愈高，因此這項保單條款成為民眾購買醫療險要特別留意的投保細節。

◎建議：視預算加保
由於重大疾病險保費並不便宜，因此建議在購買實支實付型住院醫療險後，還有能力的保戶先加保癌症險，其次是重大疾病險。而以一個家庭來說，身為家庭經濟主要支柱的父親或母親，要優先替自己加保這種一 次給付型醫療險，有能力時再幫小孩加保。

總體來說，在 DRGs 上路後，不一定要住院才會理賠的「一次給付型」醫療險，對民眾來說保障會較為全面，但要提醒的是，重大疾病險、防癌 險各保險公司的保障項目及規定不盡相同，像原位癌在重大疾病險中是不給付項目，或者腦中風必須達某種程度才符合理賠規定等。此外，投保這類一次給付型醫療險必須特別注意理賠條件及保障期間；目前市面上一次給付型的定期險，保費較終身險便宜，但隨著年齡增長，保費也會愈來愈高，而且可能發生無法續保的情況，建議民眾在規畫時務必詳加了解理賠的項目及規定，才能滿足自身需求。

 ◎以上部分內容摘錄自雜誌 Money+ 2010

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