看實支實付與終身醫療險的膽囊手術「理賠」差異

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這篇依然要再次倡議
醫療實支實付險的重要性!

某一位保戶因「膽囊結石」需進行「膽囊切除手術」,而且醫師用微創型的「達文西手術」來執行,並且住院了四天。

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這位保戶有新光人壽台灣人壽,這兩張實支實付的保單,在此之前我們先看看終身醫療險的理賠效果。

筆者拿幾張市面上較常見的幾張終身醫療險來看膽囊手術的理賠計算(假設住院日額 1,000元):

  1. 少數終身醫療險中給付無上限的保單,理賠住院日額的 30倍(1,000 * 30),手術項目理賠 3萬

    螢幕快照 2018-08-09 下午2.41.07

  2. 在民國七零八零年代,很多人都有買的某大型保險公司終身醫療險保單,理賠住院日額的20倍(1,000 * 20),也就是手術項目理賠 2萬螢幕快照 2018-08-09 下午3.06.40

  3. 另一家大型保險公司的終身醫療險,連手術表的項目沒有,不管什麼樣的大大小小手術,一律都是理賠住院日額的三倍(1,000 * 3),手術項目理賠 3,000元螢幕快照 2018-08-09 下午2.53.54

 接著我們來看看,這位保戶住院四天,並用達文西執行手術,總共花了多少錢!

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醫療費用 202,078元

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即便是把終身醫療險的住院日額拉高到 5,000元的理賠效果,依然無法轉嫁膽囊手術醫療費用 20萬的風險。且就算是心臟移植這種可能會花上五六百萬自費的手術,在終身醫療險的手術表中是屬倍數最高的理賠,若住院日額 1,000元,也頂多賠 10萬(1,000 * 100),是真的遠遠不足的。

因此面對未來高自費高科技的醫療趨勢,筆者在此建議一定要買實支實付醫療險。以下是這位保戶跟新光人壽與台灣人壽申請實支實付的理賠明細:

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保戶買的新光人壽的安心住院保險附約(HS) 15計畫,實支實付的雜費限額 15萬,剛好賠到最頂了,再加上住院日額的給付,新光人壽總理賠  155,198元

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而台灣人壽的實支實付買計畫二,雜費限額 12萬,也是賠到最頂了,再把住院日額、手術費與其他項目加上,台灣人壽總理賠 143,792元

也就是說,保戶的兩張新光人壽與台灣人壽所獲得的總給付就將近三十萬了,若再把團保及勞保的理賠算上,這理賠的保險金可以讓病人好好的修養,不至於因工作暫停所導致的收入損失。

你一定會很好奇,終身醫療險保費高出實支實付這麼多,但為什麼反而終身醫療險的理賠效果卻不佳?

基本上終身醫療險的理賠項目著重在住院日額與手術,理賠單據主要是看「診斷證明書」,診斷證明書上會有此病人住院了幾天,動了什麼樣的手術,保險公司就主要依據診斷證明書做理賠上的計算。因此在終身醫療險的理賠,保險公司不會去看此保戶的收據,所以保戶實際上支出多少,都跟保險公司無關。

而在實支實付的理賠項目中,除了一樣有住院日額與手術外,還有一個叫做「住院醫療費用」的自費項目理賠,也就是在條款上所寫的「超過全民健保給付之住院醫療費用」,因此實支實付除了會看診斷證明書外,還會看「收據」,也就是保戶實際花費了多少錢,就依據「住院醫療費用」,保險公司再理賠實際支出的額度。

實支實付顧名思義的原則是「實際支出,保險公司按實給付」

筆者在此不是要抨擊終身醫療險的好壞,只是要提醒大家在規劃醫療險的時候,一定要優先選擇實支實付的保障,而不是把一半的保費都拿來買終身醫療險,否則萬一發生上述的醫療風險,就完全發揮不了利用保險轉嫁風險的效果了。

 

 

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