你知道輕微骨折也可以賠嗎?三個骨折理賠案例

你是不是以為意外險只會賠意外身故、意外失能、意外燒燙傷、意外住院、意外實支實付

真的有很多人不知道連輕微的骨折也可以申請理賠,因為大部分的意外險不會直接在 DM或文宣上明確寫「骨折未住院」的保障,導致很多保戶的第一個反應是「蛤!連這個也可以理賠?我都不知道耶!」

沒錯,就算只有負擔掛號費的而已,保險公司也必須依骨折的程度與部位來理賠保險金,從數千元到上萬元都有可能。

只要你有買「傷害/意外住院日額保險」,基本上就會有骨折未住院的保障,趕快翻翻你的保單條款吧。

理賠計算方式

如上表:

理賠額度的計算:住院日額 x 骨折程度 x 部位日數。

如右表骨折部位,從末梢端最易骨折的指骨、趾骨,或跌倒所致的屁股端薦骨,甚至是頭蓋骨都是保障範圍。

以下提供三個實際骨折未住院的理賠案例。


打籃球手指骨折

30初歲的男性,因打籃球中指吃蘿蔔,那當下受傷的手指完全無法伸直,就算持續的冰敷,仍然劇痛伸直不了。

隔兩日才受不了到西醫的骨科診所掛號,雖然 X 光片看不出明顯的骨折或龜裂,但醫師研判是閉鎖性骨折,醫師還建議用護具(橘色框)固定讓手指維持伸直的狀態,有助於傷口癒合。

這位保戶有壽險與產物的意外住院日額險與意外實支實付險可以申請理賠,保額各分別是 500元與 1,000元。

西醫診斷書
西醫診斷書
中醫治療費用
西醫治療費用

將理賠資料與 X光片送給保險公司後,兩家保險公司都以「不完全骨折」來計算理賠金額。

1,000元(保額) x 0.25(不完全) x 14日(部位比例) = 3,500元
500元(保額) x 0.25(不完全) x 14日(部位比例) = 1,750元

這位保戶跑了一家西醫診所、一家中醫診所、一家大型醫院分別去看手指的狀況,雖然沒有做特別的治療,不過光是掛號費也花了上千元。

兩家保險公司都分別理賠了兩筆保險金,分別是骨折未住院與實支實付的部分,共10,282元,如下圖。

壽險公司理賠明細
產險公司理賠明細

跌倒屁股撞傷,尾椎骨折理賠

薦骨示意圖 (Kreuzbeinmassage – Chakra)

44歲女性走樓梯跌倒,屁股撞傷,醫師診斷為「薦椎閉鎖性骨折、下背和骨盆挫傷」。

保戶跌倒當下的相當嚴重,還掛了急診治療,且有暈眩的症狀。

這位保戶有兩家壽險公司的保單,分別是兩張意外實支實付險與一張意外住院日額險可以申請理賠。

起初幫保戶送理賠時,因尚未提供 X光片,保險公司先以「龜裂」給付理賠金,直到我們補上了 X光片後,保險公司才認定以「完全骨折」理賠,所以 X光片是理賠時非常重要的文件。

1,000元(保額) x 0.5(完全) x 40日(部位比例) = 20,000元

診斷證明書
壽險公司理賠明細
壽險公司理賠明細
壽險公司理賠明細

最後連同其他治療的費用,總共理賠 26,299元

跌倒右足踝骨折

56歲家庭主婦,走在大馬路上腳拐到,醫師診斷為撕裂性骨折。

保戶有投保兩家保險公司意外險可以申請理賠;比較特別的是,當送出理賠時,兩家保險公司對於骨折等級的認定不同,一家認為是「龜裂」,另一家認為是「不完全骨折」,直到提出申訴後,原本認定是龜裂的保險公司才又補償理賠金,改認定為不完全骨折。

1,000元(保額) x 0.25(不完全) x 40日(部位比例) = 10,000元

診斷證明書
第一次理賠明細
第二次補理賠明細

最後連同其他治療的費用,總共理賠 11,140元(未包含另一張意外險理賠的金額)

別這麼做呀!

以上筆者談到的龜裂、不完全骨折和完全骨折,都純粹是「保險」的「契約名詞」,千萬不要拿這三個名詞去問醫師或要求醫生在診斷書上應該怎麼寫,醫生可是不會理你的。

我自己是否有骨折未住院的保障?

首先,確認自己是否有「意外險」。

並確認意外險中是否有骨折險,或是意外/傷害住院日額險,最好再從條款中找出骨折理賠的定義。

若缺少以上資料,或真的不知從何查起,你也可以問問你的保險業務員,或是透過 Line詢問險微鏡。


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